Žádost o pobyt Údaje o žadateliJméno a příjmení: Datum narození: Telefon: Kontaktní email: Zdravotní pojišťovna klienta Všeobecná zdravotní pojišťovna České republikyVojenská zdravotní pojišťovna České republikyČeská průmyslová zdravotní pojišťovnaOborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictvíZaměstnanecká pojišťovna ŠkodaZdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republikyRBP, zdravotní pojišťovnaJináTrvalé bydliště Trvalé bydliště klientaZákonný zástupce(je-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům) Jméno a adresa: rozhodnutím soudu ze dne: , č.j.: Důvod umístění v Seniorcentru PohodaOdkud klient přichází: DomovNemocniceLDNSociální zařízeníPříspěvek na péči, který klient pobírá Nepobírá1. stupeň2. stupeň3stupeňDruh sociální služby, o kterou má klient zájem: Domov pro senioryDomov se zvláštním režimemDům s pečovatelskou službouTyp pokoje o jaký má klient zájem: Jednolůžkový pokojDvoulůžkový pokojOrientace v přirozeném prostředí: Plně se orientujeS dopomocíNeorientuje seOrientace v čase: Plně se orientujeS dopomocíNeorientuje seOrientace s druhou osobou: Plně se orientujeS dopomocíNeorientuje seKontakty na příbuznéUveďte alespoň jednu osobuSouhlasím s evidováním a používáním mých osobních údajů (jméno, příjmení, emailová adresa, telefonní číslo, korespondenční adresa) za účelem kontaktování mé osoby a zasílání informací a pozvánek, to vše výhradně v souvislosti s poskytováním péče uvedenému žadateli.První příbuznýJméno a příjmení: Příbuzenský poměr: Adresa: Telefon: Druhý příbuznýJméno a příjmení: Příbuzenský poměr: Adresa: Telefon: Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě. Jsem si vědom(a) toho, že nepravdivé údaje by měly za následek zkreslení situace a eventuelně nemožnost přijetí do Seniorcentra (Domova pro seniory a Domova se zvláštním režimem).Žádost o přijetí do zařízení jsem podal(a) z vlastní vůle a dle vlastního uvážení.Žadatel podpisem tohoto dokumentu bere na vědomí, že při vyřizování jeho žádosti o přijetí do zařízení sociálních služeb dochází ke zpracování jeho osobních údajů, které v žádosti uvedl, a to v rozsahu nezbytném k vyřízení žádosti a v případech úspěšných žadatelů po dobu čekání na uvolnění kapacity.Tento formulář využívá Akismet pro omezení spamu Zjistěte jak jsou zpracovávána vaše data.Δ