Žádost o pobyt

    Údaje o žadateli







    Zdravotní pojišťovna klienta


    Zákonný zástupce

    (je-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům)




    rozhodnutím soudu ze dne: , č.j.: 

    Důvod umístění v Seniorcentru Pohoda








    Kontakty na příbuzné

    Uveďte alespoň jednu osobu

    Souhlasím s evidováním a používáním mých osobních údajů (jméno, příjmení, emailová adresa, telefonní číslo, korespondenční adresa) za účelem kontaktování mé osoby a zasílání informací a pozvánek, to vše výhradně v souvislosti s poskytováním péče uvedenému žadateli.

    První příbuzný

    Jméno a příjmení:

    Příbuzenský poměr:

    Adresa:

    Telefon:

    Druhý příbuzný

    Jméno a příjmení:

    Příbuzenský poměr:

    Adresa:

    Telefon:

    Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě. Jsem si vědom(a) toho, že nepravdivé údaje by měly za následek zkreslení situace a eventuelně nemožnost přijetí do Seniorcentra (Domova pro seniory a Domova se zvláštním režimem).

    Žádost o přijetí do zařízení jsem podal(a) z vlastní vůle a dle vlastního uvážení.

    Žadatel podpisem tohoto dokumentu bere na vědomí, že při vyřizování jeho žádosti o přijetí do zařízení sociálních služeb dochází ke zpracování jeho osobních údajů, které v žádosti uvedl, a to v rozsahu nezbytném k vyřízení žádosti a v případech úspěšných žadatelů po dobu čekání na uvolnění kapacity.

    Tento formulář využívá Akismet pro omezení spamu Zjistěte jak jsou zpracovávána vaše data.