Podání žádosti o ubytování a poskytování sociálních služeb Jakmile obdržíme registraci k pobytu, budeme Vás do 24 hodin kontaktovat a kompletně celým procesem Vás provedou sociální pracovnice. Údaje o žadateli * povinné informace Zdravotní pojišťovna klienta * Všeobecná zdravotní pojišťovna České republikyVojenská zdravotní pojišťovna České republikyČeská průmyslová zdravotní pojišťovnaOborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictvíZaměstnanecká pojišťovna ŠkodaZdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republikyRBP, zdravotní pojišťovnaJiná Zákonný zástupce (je-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům) Důvod umístění v Seniorcentru Pohoda Typ pokoje o jaký má klient zájem * Jednolůžkový pokojDvoulůžkový pokoj Odkud klient přichází * DomovNemocniceLDNSociální zařízení Příspěvek na péči, který klient pobírá * Nepobírá1. stupeň2. stupeň3stupeň Služba, o kterou má klient zájem * Domov pro senioryDomov se zvláštním režimemDům s pečovatelskou službou Orientace v přirozeném prostředí * Plně se orientujeS dopomocíNeorientuje se Orientace v čase * Plně se orientujeS dopomocíNeorientuje se Orientace s druhou osobou * Plně se orientujeS dopomocíNeorientuje se Kontaktní osoby Uveďte alespoň jednu osobu První kontakt Druhý kontakt Souhlasím s evidováním a používáním mých osobních údajů (jméno, příjmení, emailová adresa, telefonní číslo, korespondenční adresa) za účelem kontaktování mé osoby a zasílání informací a pozvánek, to vše výhradně v souvislosti s poskytováním péče uvedenému žadateli. Příloha Zde nahraje soubor Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě. Jsem si vědom(a) toho, že nepravdivé údaje by měly za následek zkreslení situace a eventuelně nemožnost přijetí do Seniorcentra (Domova pro seniory a Domova se zvláštním režimem). Žádost o přijetí do zařízení jsem podal(a) z vlastní vůle a dle vlastního uvážení. Žadatel podpisem tohoto dokumentu bere na vědomí, že při vyřizování jeho žádosti o přijetí do zařízení sociálních služeb dochází ke zpracování jeho osobních údajů, které v žádosti uvedl, a to v rozsahu nezbytném k vyřízení žádosti a v případech úspěšných žadatelů po dobu čekání na uvolnění kapacity.
